Inschrijvingsformulier
Moregem Koerse – 01.09.2018

€ 15,- via overschrijving op rekeningnummer BE11 651-2367327-48

Elke betaalde inschrijving wordt per email bevestigd met de gepersonaliseerde deelnamevoucher.

Voornaam:

Naam:

Adres:
Straat + nummer

postcode + gemeente

Email adres:

GSM nummer:

Geboortedatum:

Mannelijke deelnemer:
“Ik beschik over een koppel niet-geschoren benen, en aanvaard dit op de koersdag te laten keuren door de koersdirectie, op verdict van startverbod zonder terugbetaling.”
De organisatie oordeelt mannelijke kandidaat-deelnemers met geschoren benen te competitief getraind voor deze koers, en acht hen beter te gedijen in wedstrijden die afgestemd zijn op hun prestatieniveau. Met dank voor het begrip !

Vrouwelijke deelneemster:
Liefst wel gladde benen 🙂

Mijn palmares:

Mijn fietskeuze:



* De elektrische fiets is enkel voor deelnemers vanaf 70 jaar.